Examen de Mamas

                   

Este examen es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar  precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante:

   a.      Inspección

   b.      Palpación.

El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente. En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. En algunas mujeres la grasa es el tejido que más predomina, con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.

Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente a la axila, pero también ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección           

Conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientación de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel.

En la aréola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezón, se ven unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos. En ocasiones se ven uno o más pezones supernumerarios que se ubican en la línea mamaria embrionaria. Si el pezón está aplanado o retraído (umbilicado) por muchos años, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retracción es del último tiempo, puede deberse a un cáncer.

Palpación

 Se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas.

También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de la mano con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula. Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y ecotomografías, especialmente pasados los 50 años; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cáncer, estos exámenes se practican en forma más precoz.

Se consideran factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

    1.  la edad (riesgo progresivo).

    2.  familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre, hermana, abuela, tía).

    3.   antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama.  

    4.   menarquia precoz (antes de los 12 años),

    5.   primer parto después de los 30 años.

    6.    no haber tenido hijos. 

    7.    menopausia después de los 55 años.

Las mujeres deben tener el hábito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si están acostumbradas a este procedimiento, notarán precozmente una lesión nueva. Antes de la menstruación, y durante los primeros días de ella, es frecuente que se palpen nódulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectuara una a dos semanas después.

Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes, desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.

La ubicación se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la hora según la esfera de un reloj. El tamaño se expresa en centímetros. La forma podrá ser redonda, alargada, estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difíciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, puede ser difícil desplazar la lesión respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en cánceres que comprometen la piel es la presencia de "hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la palpación.

Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontánea o exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemático o purulento), según la causa que los produzca. La salida de un material serohemático puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal.

Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroquística. También lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas y que son más frecuentes en mujeres jóvenes. Un cáncer de mamas se palpa como un nódulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del tórax, el examinador palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda palpa la axila derecha.

El desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedades como la cirrosis hepática. Los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, aunque es poco frecuente.

Auto examen de las mamas

                             Generalidades del Tórax

El hemotórax: es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.

Piotorax: Acumulo de líquido purulento (pus) con un exudado piogranulomatoso espeso, en origen un exudado séptico, típicamente ocasionado por una infección bacteriana, se caracteriza por presentar fiebres muy alta.

Quilotorax: El líquido es linfa y procede del gran  conducto torácico que se rompe total o parcialmente o bien existe una compresión que produce congestión del gran conducto torácico y salida de linfa por el exceso de presión.

Contusión Pulmonar: es una contusión (golpe) al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los daños a los capilares, la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases, que podría dar lugar a niveles inadecuados de oxígeno, la contusión pulmonar no se trata de un corte o desgarro del tejido pulmonar. Una contusión pulmonar generalmente es causada por un traumatismo directo.

Neumonía: es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la infección e inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo y es llamada neumonía lobular, cuando afecta  a un segmento del lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios es llamada bronconeumonía o cuando solo afecta al tejido intersticial se llama neumonía intersticial. La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso.

Tórax Flácido: este es una condición en la cual hay fracturas de dos o más costillas en dos partes, lo cual hace que presente una respiración paradójica que no es más que el tórax en la espiración sale y en la inspiración entra.

Derrame Pleural: es una acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Liquida. El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o de un transudado. El transudado se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%).

Absceso Pulmonar: es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm,1 rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección. El absceso de pulmón puede ser clasificado basado en su duración o en su etiología: absceso del pulmón agudo cuando es menor de 4- 6 semanas o crónico con tiempos mayores. También puede ser caracterizado por los patógenos causantes, como staphylococcus anaerobios o Aspergillus.

Atelectasia: es la disminución del volumen pulmonar, se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos, debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando.

Asma: es una enfermedad crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías aéreas hiperreactivas, es decir, un incremento en la respuesta bronco constrictora del árbol bronquial. Las vías aéreas más finas disminuyen ocasional y reversiblemente por contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad.

      Examen Físico del Tórax

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la  clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN

 Reconocemos como límite superior del tórax:

a.     Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

b.     Por detrás  una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares  pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

c.      El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,  extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla

Inspección.

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra esternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Forma del tórax:

a.     normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal.

b.     Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos).

c.      Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante

d.     escoliosis si la desviación es hacia los lados;

e.      cifoscoliosis es la combinación de los anteriores.

f.       Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum

g.     la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum.

Palpación.

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres, carretera, ferrocarril).

 La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos:

    1. La intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz),

    2.  La zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte),

    3.  El grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente).

Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante palpación. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. Si el paciente no lo logra tener una buena expasion de debe a las siguientes causas:

Causas de mala expansión unilateral:                        Causas de mala expansión bilateral

- Atelectasia                                                           -Obesidad extrema

- Derrame pleural                                                  -Enfisema pulmonar

- Dolor torácico                                                     -Distensión abdominal extrema

- Fracturas costales múltiples                                -Quemadura extensa del tórax

- Deformidad anatómica                                        -Fracturas costales bilaterales

- Neumotórax                                                         -Enfermedades neuromusculares  

                                                                              - Embarazo

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

Percusión

La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

  Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

   a. Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

    b. Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y  matidez es la submatidez. 

    c. Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones, la base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueban pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.

Sonidos dependiendo de algunas enfermedades presentes:

    1. Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.

    2.  Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

    3.  En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa, las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión del diafragma que lo limita. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

Auscultación.

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

    a. Los normales que se generan con la respiración. 

    b.  Los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales.

    c.  La forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia, aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

Ruidos Respiratorios

1. Ruido Traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la traquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración.

2. Ruido Traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

3. Murmullo Pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón.

4. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia la persona (p.ej: treinta y tres).

Ruidos agregados o adventicos

1. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracion y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja.

2. Frotes Pleurales: son ruidos discontinuos, que se produce por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubierta de exudado. El sonido seria parecido al roce de dos cueros.

3. Sibilantes: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente multiples, se produce cuando existe obstruccion de las vias aereas.

4. Roncus: son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios.

5. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccion de la via aerea superior, a nivel de la laringe o la trauqea.

6. Estertor Traqueal: ruido humedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en vias respiratorias alta

Estudio semiológico del tórax de un paciente real

Santiago, República Dominicana.

Realizado por:

Candy Rojas à  2-09-0991

Kyamanky Pichardo à 2-08-1221

TORAX:

Inspección: no se observan deformidades, presenta un torax Simétrico, normo dinámico, sin retracciones intercostales, sin anomalías en la piel y partes blandas; mamas simétricas; choque del ápex visible en 5to espacio intercostal izquierdo.

Palpación y Percusión: mamas a la palpación con  superficie lisa y consistencia grumosa en todos los cuadrantes, ganglios linfáticos no palpables; Choque del apex palpable en el 5to espacio intercostal con LMC; frémito vocal y táctil presente y simétrico en ambos campos pulmonares; a la percusión mate en región cardiaca y hepática, timpánica en el espacio de traube.

Auscultación del Corazón: no se escucha thrills, ni roces pericárdicos y presenta Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces.

PULMONES: Ventilados, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, sin estertores agregados

Examen del Abdomen

Conceptos generales.

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis. Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. Usando estas divisiones, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes:

     1.  Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

     2.   Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

     3.   Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

     4.   Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones

     1.      Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon. 

     2.      Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

     3.       Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

     4.      Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

     5.      Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

     6.      Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

     7.      Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

     8.      Región del hipogastrio o supra púbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

     9.      Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados retroperitoneal y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio.

Inspección.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas.

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen, son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales

A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos y no tiene mayor importancia. Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

    a.   Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".

    b.   Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo).

La presencia de tumores o masas es otra importante observación.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Los movimientos peristálticos serán normales entre 5 a 35 por minuto.

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto.

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, habitualmente se escuchan en todo el abdomen. En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

       a. aorta (en línea media, supraumbilical)

       b. renales (paramediano supraumbilical, a cada lado),

       c.  ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado)

       d. femorales (en las regiones inguinales).

Estos se pueden  escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente en decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio.

Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable.

Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen. Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen.

Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior. En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes.

Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior; una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal; una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.

Uno de los dolores más fuerte se debe a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan, duele más al retirar la presión que al ejercerla, este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.