Examen Físico del Tórax

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la  clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN

 Reconocemos como límite superior del tórax:

a.     Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.

b.     Por detrás  una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares  pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

c.      El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,  extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla

Inspección.

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra esternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Forma del tórax:

a.     normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal.

b.     Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos).

c.      Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante

d.     escoliosis si la desviación es hacia los lados;

e.      cifoscoliosis es la combinación de los anteriores.

f.       Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum

g.     la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum.

Palpación.

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres, carretera, ferrocarril).

 La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos:

    1. La intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz),

    2.  La zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte),

    3.  El grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente).

Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante palpación. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. Si el paciente no lo logra tener una buena expasion de debe a las siguientes causas:

Causas de mala expansión unilateral:                        Causas de mala expansión bilateral

- Atelectasia                                                           -Obesidad extrema

- Derrame pleural                                                  -Enfisema pulmonar

- Dolor torácico                                                     -Distensión abdominal extrema

- Fracturas costales múltiples                                -Quemadura extensa del tórax

- Deformidad anatómica                                        -Fracturas costales bilaterales

- Neumotórax                                                         -Enfermedades neuromusculares  

                                                                              - Embarazo

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

Percusión

La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

  Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

   a. Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

    b. Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y  matidez es la submatidez. 

    c. Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones, la base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueban pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.

Sonidos dependiendo de algunas enfermedades presentes:

    1. Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.

    2.  Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

    3.  En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa, las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión del diafragma que lo limita. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

Auscultación.

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

    a. Los normales que se generan con la respiración. 

    b.  Los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales.

    c.  La forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia, aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

Ruidos Respiratorios

1. Ruido Traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la traquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración.

2. Ruido Traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

3. Murmullo Pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón.

4. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia la persona (p.ej: treinta y tres).

Ruidos agregados o adventicos

1. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracion y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja.

2. Frotes Pleurales: son ruidos discontinuos, que se produce por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubierta de exudado. El sonido seria parecido al roce de dos cueros.

3. Sibilantes: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente multiples, se produce cuando existe obstruccion de las vias aereas.

4. Roncus: son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios.

5. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccion de la via aerea superior, a nivel de la laringe o la trauqea.

6. Estertor Traqueal: ruido humedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en vias respiratorias alta